암 치료 새 지평 열린다

2016.05.03

- 면역항암제로 면역세포 軍隊 육성

기존 항암제의 암 직접 공격보다 약물 독성 적고 치료 효과 뛰어나

- 문제는 年 1억원 드는 약값

건강보험 무제한 적용 어려워 대상 환자 등 사회적 합의 필요

'면역세포' 키워 癌 공격… 폐암말기 환자, 2년째 생존

김철중 의학전문기자

흡연 경력 20년이 넘는 회사원 최모(45)씨는 2년 전 기침과 가래가 심해 흉부 엑스레이를 찍었다. 거기서 큼지막한 덩어리가 오른쪽 폐에서 발견됐고, 조직 검사 결과 폐암 진단이 내려졌다. 진단 당시 폐암은 이미 뇌와 간으로 퍼져 있었다. 수술이 불가능한 전이성 말기(4기)였다. 한창나이 가장에게 황망한 일이다. 대학병원 의료진은 우선 기존 항암제를 투여했다. 별 효과는 없었다. 기침과 통증은 더욱 심해졌고, 몸은 바짝 말랐고, 거동조차 힘들었다. 의료진은 그의 여생을 6개월 정도로 봤다.

그러다 2015년 1월 신개념 암 치료제인 키트루다(Keytruda·제약사 MSD의 면역 항암제) 임상시험에 들어갔다. 최씨는 3주에 한 번씩 외래에서 키트루다 주사를 맞았다. 두 달 후 최씨의 주치의인 조병철 연세대 세브란스병원 종양내과 교수는 자신의 눈을 의심해야 했다. 다 죽어가던 최씨가 밝은 표정으로 인사하며 진료실로 걸어 들어온 것이다. 조 교수는 "완전히 기적이자 충격이었다"며 "예상을 뛰어넘는 면역 항암제 효과를 직접 보며 암 치료의 새 지평이 열린다는 생각이 들었다"고 말했다. 현재 최씨의 폐암은 90%가 줄어든 상태고, 약물 독성 없이 일상생활을 하고 있다.

신개념 암 치료 면역 항암제

기존 항암제는 암을 직접 공격하는 방식이다. 암이 성장하는 회로를 차단하거나 독성으로 암세포를 죽인다. 이에 대해 영민한 암은 우회로를 만들거나 독성을 막는 장막을 쳤다. 근래 나왔던 암세포만 공격하는 표적 항암제도 시간이 흐르면서 이런 내성 현상으로 약효가 줄어드는 문제를 낳고 있다.

하지만 면역 항암제는 몸속 면역세포를 활성화해 그것이 암을 공격하도록 한다. 적진을 직접 포격하는 게 아니라 군대를 키워 전쟁에서 승리하는 방식이다. 면역세포 중 T세포는 암을 인지하고 공격하는 주축 군(軍)이다. 영특한 암세포는 T면역세포의 안테나 격인 PD-L1 수용체에 달라붙어 T세포가 암도 못 알아보고, 공격도 하지 않게 무력화했다.

면역 항암제는 이 PD-L1에 암세포 대신 달라붙어 T세포 기능을 지킨다. 그리하여 암 전쟁 주축군 T면역세포가 진열을 갖춰 암세포를 잡아먹는다. 원래 있던 면역세포를 활용하는 치료여서 약물 독성이 거의 없다는 것도 장점이다. 전 세계 암 전문의들은 면역군(軍)의 승리를 보면서 "수술·항암제·방사선 치료에 이어 새로운 무기가 등장했다"고 환호하고 있다. 키트루다는 지난해 말 지미 카터 전 미국 대통령의 피부암 흑색종이 뇌로 전이됐을 때 이를 완치시키기도 했다.

작동 원리상 면역 항암제는 거의 모든 암에 적용 가능하다. 이 때문에 다국적 제약 회사들은 마치 금광을 찾아 떠나는 골드 러시(gold rush)처럼 면역 항암제 개발과 시판에 앞다퉈 뛰어들고 있다. 국내에서는 폐암·위암·두경부암·난소암·대장암 등 12개 암 종류, 주로 말기 환자들을 대상으로 24개 임상시험이 진행 중이다.

◇비싼 약값, 건강보험이 관건

피부암 흑색종에는 국내 시판 승인이 난 상태다. 최근 제약사 BMS의 옵디보(Opdivo)가 식품의약품안전처로부터 폐암 사용 승인을 받았고, 키트루다는 다음 주쯤 승인이 날 예정이다. 현재 폐암은 암 사망률 1위로, 한 해 2만3000여명의 신규 환자가 생기고 1만7000여명이 목숨을 잃는다.

면역 항암제가 모든 폐암 환자에게 효과를 내는 것은 아니다. 임상시험에 따르면 주로 전체 폐암의 약 80%를 차지하는 비(非)소세포 계열 폐암에 효과가 있다. 이 중 기존 항암제에 반응이 없어 암이 계속 악화하거나 암이 다른 곳으로 전이돼 손 쓸 도리가 없었던 폐암 환자에게 투여했을 때 환자의 20~30%가 생존을 이어가는 획기적인 결과를 내고 있다. 전이된 비소세포 폐암의 5년 생존율은 5%에 불과했다. 김열홍 고려대병원 종양내과 교수는 "T면역세포의 PD-L1이 많이 발현되는 환자의 경우 면역 항암제 효과가 더 높게 나오고 있다"고 말했다.

문제는 엄청나게 비싼 약값이다. 키르루다의 경우 미국 시판 기준으로 일년 투여 비용이 1억원 정도다. 자칫 '앓느니 죽겠다'는 희망 고문이 될 수 있다. 임상시험 참여 환자들은 무상으로 치료받지만 시판 승인이 나면 환자가 약값을 부담해야 한다. 이 때문에 환자 부담을 줄여주는 건강보험 적용 여부가 말기 환자들에게는 초미의 관심사다. 무한정 건강보험을 적용했다가는 그 비용을 감당할 수 없어 대상 환자와 적용 범위에 대한 사회적 합의가 필요하다는 지적이다.

암 전문의들은 ▲치료 효과가 좋게 나오는 T면역세포 PD-L1 농도가 높은 환자 위주로 ▲암환자가 항암제 약값의 5%만 내는 현행 방식보다는 환자 부담 비율을 다소 높이고 ▲3~4개월 투여 후 효과 없는 경우 건강보험 적용에서 제외하고 ▲제약사들은 한국 경제 수준에 맞게 약값을 낮추는 방안 등을 논의해야 한다고 말한다.

유전체 분석해 같은 癌에 다른 항암제… 치료 효과 2배로

- 내 몸에 약을 맞추는 표적 항암제

유전자 변이 폐암에만 10여種, 피부암·위암 항암제 써서 효과

- 항암제 교차 사용, 健保가 걸림돌

과잉진료로 판단, 병원에 과징금… 유전체 분석도 임상 연구만 허용

68세 김모씨는 3년 전 이유 없이 체중이 쭉 빠졌다. 뭔가 이상하다 싶어 검진을 받은 결과, 출처를 모르는 암(癌)이 몸 이곳저곳에서 발견됐다. 폐와 간, 흉추와 요추에 전이된 암이 있었다. 가슴과 배 속 림프절에도 암이 번졌다. 김씨처럼 암이 어디서 시작된지도 모르고 전이암 형태로만 보이는 경우가 드물게 있다. 항암제를 썼지만, 차도가 없었다. 그는 지푸라기 잡는 심정으로 2014년 4월 삼성서울병원에서 시행하는 암 환자 유전체 분석 임상 시험에 들어갔다. 환자에게 암을 일으킨 유전자 변이를 찾아 새로운 치료법을 찾는 목적이다. 거기서 결정적 단서가 나왔다. BRAF라는 발암(發癌) 유전자 변이가 발견된 것이다. 이에 의료진은 BRAF 억제 효과가 있는 항암제를 찾아서 환자에게 투여했다.

그러자 한 달 만에 여러 곳에 퍼진 암이 눈에 띄게 줄었다. 마약성 진통제도 끊을 정도로 전신 상태가 호전되어 생명을 이어갈 수 있었다. 종양내과 이지연 교수는 "전이성 암 환자 428명을 대상으로 유전자 변이를 분석하여 거기에 맞는 표적 항암제를 골라 투여한 결과, 환자의 종양이 호전되는 확률이 그렇지 않은 경우보다 2배 높았다"고 말했다.

◇유전체 분석으로 표적 항암제 선택

폐암이라고 해서 다 같은 폐암이 아니다. 세포 종류도 다른 데다, 폐암이 생긴 요인이 환자마다 다르다. 그 차이를 찾는 것이 유전체 분석이다. 이를 통해 알아낸 유전자 변이에 따라 환자에게 맞는 항암제를 투여하는 이른바 개인 맞춤형 정밀의학이다. 국제학술지에 발표된 연구에 따르면, 폐암의 경우 10명 중 6명에서 암을 일으킨 유전자 변이가 발견되고, 그 종류가 10개를 넘는다. 그만큼 암이 발생한 과정이 환자마다 다르다는 얘기다.

폐암 환자 유전체 분석 후 표적 항암제 골라 쓰는 과정 그래픽

국내에서는 성균관대 의대 삼성유전체연구소를 통해 최대 규모(약 1000명)의 유전체 변이 임상 연구가 이뤄졌다. 거의 모두 항암 치료에도 암이 계속 자라는 진행성, 여러 장기로 퍼진 전이성, 수술로 제거가 불가능한 상태의 환자들이다. 기존 방법으로는 손쓸 도리가 없는 말기 환자들인 것이다. 하지만 분석 결과, 환자의 약 20%에서 새로운 표적 항암제를 찾게 됐고, 희망을 이어갈 수 있었다.

그 과정에서 피부암 항암제가 폐암에 쓰이고, 위암 항암제가 뇌암에 쓰이는 식의 교차 사용 현상이 관찰됐다. 장기에 따른 항암제 족보가 사라지는 것이다. 박웅양 삼성유전체연구소장은 "암이 어느 장기에 발생했건 암을 일으킨 유전자 변이에 따라 항암제를 끌어다 쓰게 된다"고 말했다.

◇암 환자 유전체 검사 활성화해야

유전체 분석으로 항암제를 골라 쓰는 것이 글로벌 첨단 기법이지만, 국내에서는 진료 현장에서 쓸 수가 없다. 임상 시험에만 머물러 있다. 거의 모든 항암제의 사용 허가 범위가 장기별로 지정돼 있기 때문이다. 그 범위를 넘어 다른 장기의 암에 항암제를 사용할 경우, 국민건강보험이 인정하지 않는다. 과잉 진료에 해당해, 병원이 약값을 돌려주고, 과징금을 물게 돼 있다. 유전체 분석 정밀의학 시대와 너무나 동떨어진 상황이다. 암 환자에게 특효 약물을 찾았어도 쓰지 못하는 형편이다. 암 전문의들은 유전체 분석 결과를 바탕으로 한 다양한 항암제 처방은 건강보험이 인정해야 한다고 지적한다.

서울대병원 유방외과 한원식 교수는 "미국암연구협회가 유방암 환자를 대상으로 유전체 검사를 해보니, 무려 46%의 환자에서 부적절한 항암제가 투여됐다는 사실을 알게 됐다"며 "유전체 분석이 불필요한 항암제 사용을 줄어들게 할 것"이라고 말했다.

국내에선 유전체 분석 검사도 연구 목적으로만 허용된다. 병원에서 환자에게 비용을 청구할 수 있는 진단 검사로 등록이 안 되어 있다. 지금까지 대학병원들이 연구비로 검사해 왔기에, 유전체 분석이 이뤄진 암 환자 수는 매우 제한적이다. 검사 비용은 정밀도에 따라 100만원에서 300만원 정도 한다.

암 전문의들은 암 환자 대상 유전체 분석 검사를 건강보험에 적용하면 검사 비용을 낮출 수 있으니 이를 조속히 활성화해서 기존 치료법에 반응하지 않는 암 환자들에게 새로운 약물을 쓸 수 있도록 해야 한다고 지적한다. 국립암센터 이은숙 연구소장은 "정부가 국내 주요 암센터들의 한국인 유전체 분석을 통합 지원하는 공적 시스템을 만들고 이를 전국 대학병원이 공유하는 방안도 필요하다"며 "그러면 한국인에게 맞는 새로운 항암제 개발도 활발해진다"고 말했다.

[출처: 조선닷컴]