인간 실수(Human Error)라는 세월호 참사에 대한 이해

인간 실수(Human Error)는 예정하거나 기대한 행동에서 벗어나 잘못된 결과를 초래한 행위나 결정을 이야기 합니다. Hagen과 Rabideau는 인간 실수(Human Error)는 예정된 행동을 수행하는데 있어 정확도, 순서 또는 시간이 제한 범위 밖으로 행해져서 발생된 오류가 장비, 시스템, 기타 작동에 손 실을 끼치게 된 것이라 정의하고, George Peters는 인간 수행 행위가 사전 설정되고 요구되거나 기대되는 표준범위에서 상당히 이탈된 경우라고 정의를 합니다. 

인간은 본질적으로 고유한 다양성에 기인하여 실수를 합니다. 그래서 실수를 하는 것이 인간이고 또 그 실수를 용서하는 것이 인간적이라고 이야기 합니다. 통계적으로 인간은 하루에 5만가지 생각을 하고 2만가지 행위를 하고 2가지의 실수를 합니다. 모든인간들이 각자 저지르는 2가지의 실수 중에 80%는 감지되고 20%는 감지되지 않습니다. 감지되지 않는 실수중 25%, 전체 실수의 5%가 아주 심각한 실수로 분류가 되고요.

전체 실수중에 70%정도가 시각적으로 인지를 합니다. 실수는 착오(mistake)와 실수(slip) 그리고 건망증 (lapse)으로 나뉘지요. 이번 세월호 선장이 저지른 실수는 "상황 해석을 잘못하거나 틀린 목표를 착각하여 행하는 경우"로 착오(mistake)에 해당하고 언론에 진술한 바로는 "상황(목표)해석은 제대로 하였으나 의도와는 다른 행동을 하는 경우"로 실수(slip)라고 주장하는 듯 합니다.

어찌되었건 차분하게 침몰하는 배에서 승객들을 신속하게 하선 시켰다면 무고한 생명을 몇백씩 죽이는 인간 오류(Human Failures)는 범하지 않았겠지요. 이 자체가 인간 실수(Human Error)로 선장이란 직위에 대한 위반 (Violations)이지요. 하인리히의 사고연쇄 이론에 입각하여 이런 인간 실수(Human Error)를 범할수 있는 선장은 정기적인 점검을 통해서 제거되어 재난이 발생하지 않았을수 있으니 1차적으로 감독관청의 직위에 대한 위반 (Violations)도 포함 됩니다.

그리고 이런 인간 실수(Human Error)를 예방하는 방법으로는 Peterson의 사고발생요인 모델로 인간 실수(Human Error)를 예방할수 있습니다. 우선 (1) 선발(Selection; Job placement)로 직무적성에 적합한 인간을 선발하여 적재적소에 배치함으로써 인간 실수(Human Error)의 발생확률을 감소시킬 수 있습니다. 세월호 선장같은 부적격자를 선발하지 않는 겁니다. 선발을 잘 하였어도 (2) 훈련(Training) - 업무에 대한 이해, 상황, 사용되는 상태 등을 평가하는 세심한 주의를 전달할 수 있는 올바른 훈련을 통해 인간 실수(Human Error)를 더욱 줄여 나갈수 있지요. 그리고 (3) 동기부여 캠패인을 벌인다든지, (4) 직무를 분석하고 인간공학적 설계(Ergonomics)를 한다든지 많은 후속조치로 인간 실수(Human Error) 0%를 향해 갈수도 있습니다.

현장에서는 (1) 신입자가 범하기 쉬운 에러, (2) 숙련자가 범하기 쉬운 에러, (3) 기타 범하기 쉬운 에러등을 반복 숙지하는 훈련을 실시했다면 세월호 같은 사고에 대규모 인명사고로 발전하지 않았을 겁니다. 다시 말하지만 세월호 참사는 인명을 경시하는 사회와 국가가 연합하여 만들낸 참사라는데 방재학을 다루는 전문가들의 진단은 동일합니다.

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